65歲以上體適能評估問卷

基本資料

  • 姓名:
  • 性別:
  • 出生年月日:(範例:2020/01/20)
  • 身高:(公分)
  • 體重:(公斤)
  • 電話:
  • E-mail:
  • SARC-F問卷

    • 您拿起或搬動5公斤重(約兩個炒菜鍋)的物品會感到困難嗎?
    • 您走過一個房子會感到困難嗎?
    • 您從床或從椅子上起身會感到困難嗎?
    • 您走上10個臺階會感到困難嗎?
    • 過去1年中您跌倒過幾次?

    Kihon調查量表

    • 平常是否一個人搭乘大眾交通工具(如捷運、公車、火車)或自行駕駛外出?
    • 是否自行購買日常生活用品?
    • 是否自行去銀行存提款,可以自行管理金錢?
    • 是否有到朋友家拜訪嗎?
    • 是否會找家人或朋友商量事情?
    • 是否不須靠扶手或牆壁即可爬樓梯上樓?
    • 是否不須抓握任何東西即可從坐在椅子上站立起來(起身)?
    • 是否可持續走路15分鐘以上?
    • 過去一年內是否曾跌倒過?
    • 是否非常擔心自己會跌倒?
    • 6個月內體重是否曾減輕2-3公斤以上?
    • BMI未滿18.5嗎?
    • 跟半年前比起來,是否無法吃較硬的東西?
    • 喝茶或喝湯時,是否會嗆到?
    • 是否常感到口渴?
    • 是否每週至少出門一次?
    • 外出的次數是否比去年減少?
    • 是否有健忘現象,例如被周遭的人說『怎麼老是問同樣的事呢?』等?
    • 是否會自行查詢電話號碼、撥打電話?
    • 是否曾經發生過不知道今天是幾月幾日的情形?
    • 近兩週內,是否覺得每天的生活缺乏充實感?
    • 近兩週內,是否對於以前感興趣的事情開始覺得無趣、乏味?
    • 近兩週內,是否以前做起來覺得輕鬆自如之事,現在卻覺得吃力或厭煩?
    • 近兩週內,是否覺得或認為自己是個無用之人?
    • 近兩週內,是否不明所以地感到疲累或倦怠?

    極早期失智症篩檢量表

    • 判斷力上的困難:例如落入圈套或騙局,財務上不好的決定,買了對受禮者不合宜的禮物
    • 對活動和嗜好的興趣降低
    • 重複相同的問題故事和陳述
    • 在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難,例如:電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波爐、遙控器
    • 忘記正確的月份和年份
    • 處理複雜的財務上有困難.例如:個人或家庭的收支平衡、所得稅、繳費單
    • 記住約會的時間有困難
    • 有持續的思考和記憶方面的問題

    運動前危險因素分類評分表

    • 年齡
    • 是否有家族病史(心肌梗塞、冠狀動脈血管重建、父親或是其他男性一等親小於55歲時發生過猝死、母親或是其他女性一等親小於65歲時發生過猝死
    • 是否有抽菸習慣(含電子菸、近6個月戒菸或環境中有二手菸也算)
    • 是否為坐式生活型態(每天清醒的時間有一半以上為坐姿。或至少三個月未參加每週至少3天,每天至少30分鐘中等強度的身體活動)
    • 是否有高血糖(空腹血糖≥100mg/dL)
    • 是否有高血壓(收縮壓≥140mmHg 舒張壓≥90mmHg。或正在服用降血壓藥物)
    • 是否有肥胖(BMI≥30,或是男性腰圍≥90cm,女性≥80cm)
    • 是否有高膽固醇(總膽固醇>200mg/dL,或高密度脂蛋白膽固醇<40mg/dL,或低密度脂蛋白膽固醇>130mg/dL)
    • 是否有慢性疾病和相關症狀