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體適能評估問卷
65歲以上體適能評估問卷
65歲以上體適能評估問卷
基本資料
姓名:
性別:
男
女
出生年月日:
(範例:2020/01/20)
身高:
(公分)
體重:
(公斤)
電話:
E-mail:
SARC-F問卷
您拿起或搬動5公斤重(約兩個炒菜鍋)的物品會感到困難嗎?
沒有困難
有一些困難
很困難/無法完成
您走過一個房子會感到困難嗎?
沒有困難
有一些困難
很困難/無法完成
您從床或從椅子上起身會感到困難嗎?
沒有困難
有一些困難
很困難/無法完成
您走上10個臺階會感到困難嗎?
沒有困難
有一些困難
很困難/無法完成
過去1年中您跌倒過幾次?
沒有跌倒
1-3次
4次或以上
Kihon調查量表
平常是否一個人搭乘大眾交通工具(如捷運、公車、火車)或自行駕駛外出?
是
否
是否自行購買日常生活用品?
是
否
是否自行去銀行存提款,可以自行管理金錢?
是
否
是否有到朋友家拜訪嗎?
是
否
是否會找家人或朋友商量事情?
是
否
是否不須靠扶手或牆壁即可爬樓梯上樓?
是
否
是否不須抓握任何東西即可從坐在椅子上站立起來(起身)?
是
否
是否可持續走路15分鐘以上?
是
否
過去一年內是否曾跌倒過?
是
否
是否非常擔心自己會跌倒?
是
否
6個月內體重是否曾減輕2-3公斤以上?
是
否
BMI未滿18.5嗎?
是
否
跟半年前比起來,是否無法吃較硬的東西?
是
否
喝茶或喝湯時,是否會嗆到?
是
否
是否常感到口渴?
是
否
是否每週至少出門一次?
是
否
外出的次數是否比去年減少?
是
否
是否有健忘現象,例如被周遭的人說『怎麼老是問同樣的事呢?』等?
是
否
是否會自行查詢電話號碼、撥打電話?
是
否
是否曾經發生過不知道今天是幾月幾日的情形?
是
否
近兩週內,是否覺得每天的生活缺乏充實感?
是
否
近兩週內,是否對於以前感興趣的事情開始覺得無趣、乏味?
是
否
近兩週內,是否以前做起來覺得輕鬆自如之事,現在卻覺得吃力或厭煩?
是
否
近兩週內,是否覺得或認為自己是個無用之人?
是
否
近兩週內,是否不明所以地感到疲累或倦怠?
是
否
極早期失智症篩檢量表
判斷力上的困難:例如落入圈套或騙局,財務上不好的決定,買了對受禮者不合宜的禮物
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
對活動和嗜好的興趣降低
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
重複相同的問題故事和陳述
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難,例如:電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波爐、遙控器
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
忘記正確的月份和年份
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
處理複雜的財務上有困難.例如:個人或家庭的收支平衡、所得稅、繳費單
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
記住約會的時間有困難
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
有持續的思考和記憶方面的問題
是,有改變
不是,沒有改變
不知道
運動前危險因素分類評分表
年齡
男性<45歲
男性≥45歲
女性<55歲
女性≥55歲
是否有家族病史(心肌梗塞、冠狀動脈血管重建、父親或是其他男性一等親小於55歲時發生過猝死、母親或是其他女性一等親小於65歲時發生過猝死
有
否
是否有抽菸習慣(含電子菸、近6個月戒菸或環境中有二手菸也算)
有
否
是否為坐式生活型態(每天清醒的時間有一半以上為坐姿。或至少三個月未參加每週至少3天,每天至少30分鐘中等強度的身體活動)
是
否
是否有高血糖(空腹血糖≥100mg/dL)
是
否
是否有高血壓(收縮壓≥140mmHg 舒張壓≥90mmHg。或正在服用降血壓藥物)
是
否
是否有肥胖(BMI≥30,或是男性腰圍≥90cm,女性≥80cm)
是
否
是否有高膽固醇(總膽固醇>200mg/dL,或高密度脂蛋白膽固醇<40mg/dL,或低密度脂蛋白膽固醇>130mg/dL)
是
否
是否有慢性疾病和相關症狀
是
否
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